为切实维护医保基金安全,保障医疗保障制度健康可持续发展,针对年底可能出现的违规突击使用门诊统筹医保基金行为,现面向全市定点医药机构、全体参保人员发布如下公告:

一、明确行为红线,杜绝违规操作

(一)定点医疗机构、定点零售药店注意:

1.不得向参保人员宣传、散布错误待遇信息,诱导参保人员不合理就医购药。

2.不得为清空门诊慢特病和门诊统筹额度开具不必要的处方或违规售药。

3.不得为非门诊统筹待遇享受人员提供违规医疗服务。

4.不得收集、滞留参保人医疗保障凭证。

5.不得采用有奖销售、附赠药品或礼品等销售方式诱导参保人购药。

6.不得将非医保药品、非门特药品或其他商品串换成医保药品、门特药品报销。

7.不得传输虚假数据进行医保报销,不得为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者为获得其他非法利益提供便利。

8.不得违反《黑龙江省医疗保障基金使用监督管理条例》以及《医疗保障定点医疗机构服务协议》《医疗保障定点零售药店服务协议》等约定的其他条款。

(二)对于参保人,请遵守以下“五不可”守则:

1.不可将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

2.不可重复享受医疗保障待遇;

3.不可利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益;

4.不可使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药;

5.不可通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出。

二、强化监管查处,严肃追究责任医保部门将通过大数据监测、专项检查等方式,加大对年底违规突击使用门诊统筹医保基金行为的排查力度。对查实的违法违规行为,将严格依照《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定严肃处理:

(一)个人以骗保为目的造成基金损失的,最高处骗取金额5倍罚款,暂停医疗费用联网结算12个月;

(二)定点医药机构以骗保为目的造成基金损失的,最高处骗取金额5倍罚款,解除医保定点服务协议;

(三)涉嫌欺诈骗保犯罪的,依法移交司法机关追究刑事责任;涉及党纪、职务违法犯罪的,同步移送纪检监察机关处理。

三、倡导社会监督,共建基金安全防线医保基金是群众的“救命钱”,维护基金安全是全社会共同的责任。欢迎社会各界和广大群众积极参与监督举报,若发现上述违法违规行为,请及时拨打医保举报电话。市医疗保障局将依法保护举报人合法权益,按照相关举报奖励规定给予奖励。

举报电话:0464-12393